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Homenaje a los muertos de la COVID19


Cuando estaba ingresado y en el peor momento de la insuficiencia respiratoria, pensé claramente en la posibilidad de la muerte. La imagen que venía a mi pensamiento era la de que cerraba una puerta e inmediatamente pensaba que me había dejado algo dentro, que debía volver a abrirla. Que no había hecho testamento, que no había comentado con mi esposa los trucos de la caldera de la calefacción. Me venían asuntos operativos, no transcendentes sobre lo que significaba la pérdida de la vida. 

Cuando pensaba en “subir” a la UCI y ser sedado me daba dos opciones: volver “qué bien” o no volver “qué pena” Obviamente era un pensamiento desde la presencia, no de la ausencia. 

Me recuperé y “volví” a la vida cotidiana. Desde entonces no puedo evitar, de vez en cuando, ver mi vida desde fuera, como si hubiera muerto y se me haya dado la posibilidad de tener una prórroga a medias; es decir ,vivo, pero podría ser que despertara de la ensoñación y estuviera realmente muerto. 

Soy racionalista y sé que es una perspectiva inventada por mí porque claramente estoy vivo, pero aún así es didáctico pensarlo. Por ello, me doy cuenta de que todo sigue adelante y que los familiares y amigos cercanos del que ha perdido la vida son los únicos que sienten dolor. Una tristeza que el tiempo mitigará para continuar con su propia vida. No es un pensamiento original pero imaginaros a vuestro alrededor y pensad que no estáis, que sois solo espectadores del circo humano. 

Todo lo que nos rodea sigue siendo lo mismo, lleno de las estúpidas y simplonas disputas políticas a pesar de la tragedia, lleno del egoísmo personal por los propios asuntos y del de una importante parte de la población que no es capaz de aguantar sacrificios por el bien de todos. Los muertos perdieron sus momentos restantes de vida, a muchas edades, no solo ancianos, gente que esperaba vivir algo más hasta que llegó la guadaña segando vidas en marzo, abril, mayo y lo que queda. 

Para todos ellos, con la experiencia de haber podido perfectamente ser uno de ellos, les rindo el homenaje del superviviente.

    
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Intervenciones televisivas sobre COVID19 24 abril 2020




    
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SARS-CoV-2 COVID19

https://www.azuravesta.com/covid-19-pandemic

    
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COVID19. Un relato médico de mi propia experiencia

Una vez en casa, recuperándome poco a poco tras haber padecido una forma grave de la neumonía bilateral del COVID19, me gustaría compartir mi experiencia como paciente y médico para que pueda servir al conocimiento de una forma de presentar la enfermedad, la mía, la más común entre los pacientes que necesitan ingreso hospitalario.

El contagio

No lo sé cuando me contagié. Ni yo, ni ningún paciente o sanitario afectado (somos el 14% de todos los infectados). Mis síntomas comenzaron el 8 de marzo, lo que me hace deducir que en la semana previa (media de 5 días de periodo de incubación) fue el contacto de riesgo. Pasé consulta con normalidad las semanas previas. En aquel momento, en España se negaba la transmisión comunitaria. Incluso para los sanitarios con atención directa a los pacientes, solo se consideraba sospechoso si había habido contacto estrecho (pasar consulta en el centro de salud o domicilio lo es) con un caso confirmado a posteriori o alguien procedente de zona de riesgo. La zona de riesgo principal a principios de marzo era Italia. Uno de los errores más claros, pasado el tiempo, fue negar la transmisión comunitaria cuando estaba ocurriendo. Tampoco se valoraba, a través del sistema de médicos centinela, la presencia del virus como causante de cuadros leves que iban de forma numerosa a las consultas. Algo que cada vez está más claro como se puede ver en este artículo publicado el 31 de marzo: Community Prevalence of SARS-CoV-2Among Patients With Influenzalike Illnesses Presenting to a LosAngeles Medical Center in March 2020

El día 2 de marzo escribía en twitter esto.

Los mensajes, en aquel momento, eran más tranquilizadores que amenazantes. Se buscaban casos índice y su seguimiento y no se admitía una transmisión comunitaria que, a posteriori estaba clara. En ves de fijarnos en el desarrollo italiano, pensábamos que éramos diferentes. Hemos ido 2-3 semanas por detrás de la realidad. .

El inicio de la enfermedad.

El día 8 de marzo hacía un día soleado de buen tiempo en este invierno tan atípico climatológicamente. Fui a dar un paseo por el campo que rodea mi casa. Al volver sobre el mediodía, noté un cansancio atípico y un malestar febril totalmente inespecífico. Esa sensación que dices: ¡Uy, me empiezo a encontrar mal! Tenía febrícula y nada más. No tos, no molestias faríngeas, no anosmia, ningún otro síntoma salvo el malestar generalizado. La noche fue así y tomé claramente la decisión de no ir a trabajar el lunes. Estaba convencido de haber empezado el COVID19. Mis compañeros del centro de salud trastearon en mis pacientes atendidos las dos semanas anteriores por si había habido algún ingreso y confirmación de COVID19. Recordar que antes y ahora, la confirmación de caso COVID19 se ha realizado en los pacientes que ingresaban o al menos atendidos en las urgencias hospitalarias. En aquel momento no podía realizarme la prueba PCR en el centro de salud aunque fuera sanitario. En mi baja laboral hubo que poner como diagnóstico: VIRIASIS. Posteriormente fueron modificando los motivos de incapacidad laboral para sanitarios y no sanitarios. 
la actitud a seguir era la siguiente: aislamiento domiciliario,  tratamiento sintomático con paracetamol y ver evolución. Apareció mi primera duda. Estaba tomando losartan/hctz por HTA. Aparecieron los informes con datos poco concluyentes sobre si era un factor de agravamiento o no al utilizar el virus: Are patients with hypertension anddiabetes mellitus at increased risk for COVID-19 infection?  
Decidí retirar losartan y mantener dosis bajas de hctz. La tensión arterial la tuve bien controlada los siguientes días. El día 16 de marzo, la posición oficial era no hacer cambios: Medicamentos antihipertensivos queactúan sobre el sistema renina angiotensina e infección porCOVID-19 Ese día yo ya estaba ingresado en Puerta de Hierro. 
Desde el día 9 de marzo hasta el lunes siguiente, 16 de marzo me mantuve en casa con tratamiento sintomático, razonablemente bien. 
La odisea fue encontrar información clara por parte de Salud Pública o de Prevención de Riesgos Laborales respecto a hacerme la prueba. De Salud Pública me pasaron a Riesgos Laborales que me dio una respuesta curiosa que espero hayan cambiado: aquí no tenemos para hacer pruebas, a lo mejor es alergia (nunca he tenido niguna alergia respiratoria ni he fumado en mi vida), a ver como evolucionas y nos llamas. No lo hice más.
El jueves 12, la directora de mi centro de salud había recibido test para hacer PCR y me dijo que fuera al centro de salud para hacerme la prueba con otra compañera que había estado atendiendo a un paciente confirmado posteriormente. Me hice el test y una compañera me auscultó: tenía alteraciones en la base izquierda. Fui al Hospital de Villalba a hacerme una rx. Comparada con otra mía de hace dos años que estaba en mi historia, era similar. A casa y observar. Por cierto, el resultado del test realizado en el centro de salud nunca apareció. En los días siguientes e incluso en mi estancia en Urgencias de Puerta de Hierro se buscó y nunca apareció.

El ingreso en el Hospital

El fin de semana del 15 de marzo, día 7º de evolución, claramente empeoré. La febrícula se convirtió en fiebre franca de más de 38ºC. No he tenido tos nunca pero la sensación de presión torácica era clara. El lunes 16 de marzo (día 8º de evolución) fui por la mañana a Puerta de Hierro, mi hospital, aunque en un edifico nuevo, desde estudiante y residente hace muchos años. Me valoraron con una PCR nueva orofaríngea, análisis y rx confirmándose mi PCR + a SARS-CoV-2 y afectación neumónica bilateral con un patrón típico de COVID19. En el análisis, igualmente típico de COVID19: linfopenia, plaquetopenia, aumento dímero D. La gasometría arterial era justa e iniciaron oxigenoterapia con gafas nasales a 2L/min, ingresando en planta. El primer día estuve solo en aislamiento. Al día siguiente había necesidad de doblar las habitaciones en dos pacientes.
Las primeras 24h (día 9º de evolución) fue razonable: paracetamol IV para la fiebre, hidroxicloroquina a dosis de carga y luego 200 mg cada 12h, Potasión 600 2c/8h (tuve hipotasemia mantenida casi todo el tiempo de ingreso) y lopinavir/ritonavir (Kaletra) 2c/12h. Mi intervalo QT al ingreso ya era límite, consultaron con los cardiólogos y decidieron darme la medicación con controles ECG. Hacer pequeños esfuerzos, ir al baño o ducharme era imposible al segundo día de ingreso. La opresión torácica y la taquipnea (nunca tos) sin las gafas nasales era muy dura. Bebía lo que podía y no comía nada. Era imposible. Al tercer día de ingreso (día 10º de evolución) los análisis y la radiografía habían empeorado. Por la noche anterior, con las gafas nasales al máximo no mantenía la saturación por encima de 90% y estaba taquipneico. Me cambiaron a Ventimask que era insoportable, me había quitado todo en un momento de confusión y desaturaba gravemente. Me cambiaron a una mascarilla con reservorio al máximo que me dio la vida, empecé a sentirme mejor y a tranquilizarme. 
A la mañana siguiente (día 11º de evolución) vinieron por primera vez los de la UCI a valorarme. Sabían que era médico y me hablaron con claridad. Impresiona ver enfrente tuyo a 4 personas (UCI + anestesistas) mirar cómo hablas, cómo respiras, qué cara tienes, impresionas de gravedad o no, con su monitor multiparamétrico viendo como desaturas al hablar (hablaba entrecortado, taquipneico...) y en reposo con la mascarilla con reservorio a tope. Me mantenía en el límite. Me explicaron que ahora, el que subía era para ventilación asistida y que volverían a las 6 horas y me mantuviera en ayunas y poca agua por si había que intubarme. 
El médico internista que me llevaba, me dijo con todo el cariño del mundo: antes del tubo lo que sea, él que había avisado a los de la UCI para valoración. Decidió iniciar tocilizumab (Actemra). Noté alivio de la presión torácica y los valores de saturación se mantenían en el límite. Cuando volvieron a valorarme por la tarde me mantenía estable y no fui a la UCI. Mi tensión arterial era baja e hice bradicardias asintomáticas de 45 lpm cuando antes había estado entre 60 y 70 lpm. Me inquieté pero posteriormente desapareción y normalicé mi frecuencia cardíaca. Al día siguiente, tras la segunda dosis de tocilizumad me mantenía sin agravamiento. Salí por el momento del radar de la UCI. He de insistir en el trato exquisito y claro que tenían. También recuerdo, la sonrisa de una de ellos al ver que no había empeorado y no me subían a la UCI. Era una sonrisa amable y cariñosa, de complicidad y de alegría por no verme peor. En estas situaciones, cuando ves con gran lucidez las alternativas cuando, al encontrarte tan mal, casi dudas si decir: ¡venga, adelante, sedarme e intubarme! así no me entero de nada y si no vuelvo ¡qué pena! y si vuelvo ¡qué alegría! Ver la antesala de la muerte en ese dulce sopor de 1 segundo previo a la sedación era una opción ante la situación de pasarlo tan mal y con tanto miedo. No, mejor no haber sido intubado, sin la menor duda. Cuando estos días seguimos viendo la gran necesidad de pacientes de pasar a ese nivel y la escasez, las limitaciones de puestos de UCI, se me pone la piel de gallina. Yo sé lo que es estar en esa puerta y necesitarla y es terrible. En este virus que nos está arrasando y aniquilando a tantas personas. 
La pronación era la otra indicación clara. En la UCI, colocaban 16 horas al día a los pacientes con clara evidencia de mejoría. Las enfermeras, todas competentes como el enfermero de la noche que me había pasado a la máscara con reservorio, las vías que me cambiaron varias veces, nos insistían en que estuvieramos en pronación el mayor tiempo posible. No es fácil con el reservorio y esa cama perenne en la que llevas días con los músculos débiles y agarrotados. 
Tres días estuve en una situación estable con mucha medicación, incluidos ceftriaxona y metilprednisolona y todo lo anterior, salvo el lopinavir/ritonavir. 

La mejoría

Sutilmente veía que me podía mover mejor, que empezaba a comer retirando poco tiempo la máscara, que no hacía falta que orinase en la botella, que podía ir al baño y volver un minuto o dos sin oxígeno. Que pude ducharme, ¡bendita ducha! que te hace sentir de nuevo una persona digna, con tu desodorante y todo, que me podía levantar para que cambiaran las sábanas.
¡Qué derroche de amabilidad y cariño por parte de todo el mundo! La limpiadora que entraba cantureando y nos pedía perdón porque sabía que no había motivos para la alegría pero que, de esta forma no se le empañaban la gafas que estaban debajo de las otras gafas y las mascarillas quirúrgicas doble que llevaban! Los que reparten la comida que lo dejaban donde era más fácil para nosotros:¿queréis un zumo? ¿os traigo más agua?..., auxiliares y sobre todo las maravillosas enfermeras (todos y todas con palabras amables: te veo mejor que ayer, llámanos para lo que necesitéis....) Realmente emocionante en esa habitación sin salir para nada, la presencia de dos personas con su sufrimiento y sus fantasmas oyendo palabras amables y consideradas. Mi compañero de habitación no evolucionó tan mal como yo pero nos apoyamos mutuamente. Tuve un problema de disfonía desde el principio y no podía hablar mucho rato, incluso por teléfono me era imposible. ¡Bendito WhatsApp que me mantenía unido al mundo y a mi familia!
La fiebre desapareció en el día 14º de evolución.
Antes de entrar en el hospital había revisado un artículo que establecía una cronología clara de la enfermedad. En supervivientes y no supervivientes. No se me iba de la cabeza el esquema temporal del artículo que cumplí a rajatabla, afortunadamente en la vía supervivientes. El 9 de marzo se publicó: Clinical course and risk factors formortality of adult inpatients with COVID-19 in Wuhan, China: aretrospective cohort study 
Esta tabla resume muy bien el evolutivo en días de infección 


Claramente se define la segunda semana de la enfermedad como el tiempo donde aparecen las complicaciones graves o muy graves de la enfermedad. Y esto ocurre en un porcentaje relevante de personas. Todas las que están ingresando en los hospitales, en las UCI, los supervivientes y no supervivientes.

Todas las terapias que sin ensayos clínicos validados se están utilizando de forma desesperada es la manera de evitar el ingreso en UCI, todas las evidencias que surjan son necesarias para seguir evitando la evolución muy grave y su consiguiente efecto en ingreso en UCI y mortalidad.
Yo he recibido todas las posibles ¿cómo no iba aceptar su uso "sin evidencia" cuando te va la vida? Es una situación excepcional para todo, incluido el aspecto terapéutico y sus posibilidades, ahora intuidas o teóricas pero no demostradas. Ensayos como el SOLIDARITY son imprescindibles porque el COVID19 no va a desaparecer en poco tiempo. Y se necesitan más ensayos clínicos de todas las modalidades de tratamiento que se usan actualmente sin datos concluyentes. 

El alta

Después de tres días sin fiebre, con una mejoría clínica, analítica y radiológica evidente, tras 48h sin oxígeno suplementario me plantearon el alta que acepté gustoso. Tras diez días de ingreso, dieciocho de evolución desde el inicio de la enfermedad, salía por el pasillo de la tercera planta del Hospital Puerta de Hierro con una debilidad increíble, 8 kg menos y una voz inapreciable, junto a mi esposa por la puerta del hospital. Hidroxicloroquina para cuatro días más, metilprednisolona oral en reducción rápida y a casa a descansar. 

Poco a poco voy sintiéndome mejor. Hoy, tras 4 días en casa me siento con fuerzas para escribir todo esto. Tan agradecido a todos los que me manifestaron su apoyo y cariño, incluido un grupo de amigos encabezados por la gran @raquelsastrecom que me han regalado una tablet. 
Dejo para otro texto la parte más emocional de todo esto.

Me he desnudado como médico y como paciente con la única intención de que la lectura de este testimonio pueda servir, tanto en la parte médica como en la experiencia personal.  para cualquier otro que esté pasando por lo mismo y para todos los sanitarios que se están dejando la vida y la salud por todos los demás. Mi caso es lamentablemente bastante típico. 
Sigamos exigiendo las mejores condiciones para atender los pacientes, sigamos aplaudiendo todos los días a las 20h a todos los que ayudan a superar esta situación: sanitarios y muchos más: empleados de supermercados, fuerzas de seguridad, transportistas, cuidadores de esos ancianos que están muriendo en condiciones terribles... nunca ha estado más claro que la sociedad somos todos y todos nos necesitamos mutuamente para funcionar con dignidad y eficacia. 
    
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Charla de NO HACER Valladolid 27 de enero de 2020

El pasado lunes 27 compartí una actividad docente en el Colegio de Médicos de Valladolid. Hablamos de prácticas de No Hacer, o mejor de "Hacer bien" en la práctica clínica.

En este enlace podéis ver todas las intervenciones
https://www.youtube.com/watch?v=6UFAzBtRYy0&t=2214s

A continuación mi intervención

 
    
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